מדינה בהפרעת קשב וריכוז: סוגיית האיבחון

פרולוג וגילוי נאות:
אני שמח על ההזדמנות לארח כאן את שותפתי לחיים הטובים –   ענת יודפת.
בנוסף לכל מעלותיה האחרות, ענת היא פסיכולוגית חינוכית והתפתחותית מומחית, העוסקת מזה למעלה מ- 20 שנים באיבחון וטיפול בפעוטות וילדים המאחרים בהתפתחות, לרבות הפרעת קשב וריכוז.

קריאה מהנה ומועילה.
——————————————————

סידרת הטלוויזיה "הפרעת קשבמדינה באיבחון" אותה עורכת ומנחה דנה ויס, עושה שירות חשוב בעצם חשיפת הנושא והעלאת המודעות אליו בציבור. ההכרה בהפרעת קשב וריכוז (ADD, ADHD) כתופעה שבסיסה הוא נוירולוגי, וההבנה כי ניתן לטפל בה ולהקטין משמעותית את הקשיים והסבל הנלווים לה, הינה בשורה חשובה לילדים ולהורים, לכל מי שעוסק או שותף למערכות החינוך לסוגיהן, ואם תרצו – לכולנו.

אלא שעוצמתו של המדיום הטלוויזיוני היא פעמים רבות גם נקודת התורפה שלו: אנשי המקצוע המופיעים בסדרה זו, כמו בסדרות אחרות מסוגה, נתפשים בציבור כאורים והתומים בתחומם, וכמי שאבחנותיהם והמלצותיהם הינן "אולטימטיביות", ולא כך הוא.  בעוד שרוב אנשי המקצוע המופיעים בתכנית מוכרים בקהילה המקצועית כבעלי נסיון ומוניטין מוכח, מופיעים בה גם כאלה שהן תפיסת עולמם המקצועית והן הכלים והפתרונות המוצעים על-ידם מעוררים שאלות ותמיהות (בלשון המעטה).

הנפגעים העיקריים הם הילדים ומשפחותיהם, אשר בצר להם מטילים את כל יהבם על הסמכות המקצועית הנקרית בדרכם, סמכות אשר למרבה הצער לא תמיד נותנת להם את הפתרון הנכון והמלא לבעיה עימה הם מתמודדים – הן בשל "תפיסת עולם" דוגמטית הדוגלת בסוגי טיפולים מסוימים (או שוללת על הסף טיפולים אחרים), הן בשל חוסר ידע (בעיקר בתחומים המשיקים שמחוץ לתחומי ההתמחות האישיים), והן בשל שיקולים אחרים, שלא כאן המקום להידרש אליהם.

המבט המערכתי: בין הטיפול הנוירולוגי לטיפול הרגשי
הפרעת קשב וריכוז הינה במהותה הפרעה נוירולוגית (גופנית) שבבסיסה מצוי הקושי לווסת תהליכים פנימיים (תפיסה ועיבוד יעיל של גירויים מבחוץ וארגון תגובות מתאימות). הקושי בוויסות נובע מ"תקלות" בתהליכי ההפרשה או הספיגה של חומרים שונים המשפיעים על פעילות המוח – הן בהיבטים פיזיולוגיים והן בהיבטים נפשיים-רגשיים. במקרה של הפרעת קשב וריכוז מדובר בשיבוש בפעולות ההפרשה והספיגה של חומר הנקרא דופאמין, שמידע תמציתי נוסף עליו תמצאו כאן.

תרופות המכילות מטילפנידאט (Methylphenidate), אשר ריטלין (Ritalin) היא הידועה והנפוצה ביניהן בישראל, מתקנות את "התקלה" בפעילות המוחית הניגרמת מהשיבוש במערכת הדופאמינרגית. לתרופות אלו יש תופעות לוואי פיזיות כגון ירידה בתאבון, כאבי ראש, כאבי בטן, בחילות ותופעות התנהגותיות כגון רגזנות, אובדן שמחה וחיוניות וכיו"ב.
כמו בתרופות רבות אחרות היוצרות התערבות בפעילות המוח נדרש מעקב מתמשך להתאמה מדויקת של מינון התרופה – כך שתמקסם את ההשפעה החיובית ותמזער את השפעות הלוואי.

הפרק השני בסידרה, אשר עסק בהיבט הנוירולוגי בלבד, עשוי ליצור את הרושם כי הטיפול התרופתי יפתור לאלתר את כל מצוקותיו של הילד המטופל וכי עניין האבחנה הינו פשוט ביותר: אם הילד אינו מרוכז בכתה, הוא מרבה להתנועע ואינו מבין את הנילמד בכתה – יש להפנותו לנוירולוג אשר יאבחן הפרעת קשב וריכוז ויתן את הטיפול התרופתי המתאים, אשר יתבסס על-פי-רוב על ריטלין במינונים שונים, ויעניק לילד ולנו תוך זמן קצר חיים רגועים וטובים הרבה יותר…

האומנם כך?

ההחמצה של סוגיית האבחון:
על איבחון יתר ואבחנה מבדלת

בעוד שהסדרה של ויס מציגה, ובצדק רב, את חשיבות האיבחון המוקדם, ותרומתו הרבה לילד ולמשפחתו – היא מתעלמת מסוגיית איכות האבחון, ובעיקר מהעדרה המדאיג של "אבחנה מבדלת" החסרה כיום ברבים מהאבחונים.

לפחות לגבי חלק מהמקרים המוצגים בסדרה, הן של ילדים והן של בוגרים, עולה לטעמי סימן שאלה לגבי איכות האיבחון – האם באמת מדובר בהפרעת קשב וריכוז או שמא בהפרעה אחרת, ולחלופין האם מדובר בהפרעת קשב וריכוז הקיימת לצד הפרעות אחרות (כגון הפרעת חרדה).

כפי שהוצג בפרק הראשון בסדרה, נראה כי איכות המבחנים הקיימים (ושימוש במבחן אחד בלבד) אינה מספקת, וסבירות גבוהה שרבים מאיתנו יאובחנו ברגע נתון כבעלי הפרעת קשב וריכוז. הקושי באבחון מדויק בצירוף העובדה כי הפרעת קשב וריכוז הפכה ללגיטימית (ואף מקנה בהמשך הדרך הקלות ו"הטבות" לילד המאובחן) – כל אלה גורמים לתופעה של איבחון יתר ולסיווגם של ילדים ובוגרים רבים כבעלי הפרעת קשב וריכוז, בעוד הם אינם כאלה.

מהי אבחנה מבדלת?
הצורך באבחנה מבדלת הינו במקרים בהם יכולים גורמים שונים זה מזה לגרום לסימפטומים דומים אצל המטופל. אבחנה מבדלת הינה תהליך בו נבחנות מספר אבחנות אפשריות (על בסיס הסימפטומים המזוהים) במטרה לזהות את "הגורם הקריטי" ואת האבחנה המדויקת אשר תאפשר לבחור את הטיפול המתאים ביותר למטופל.

אבחנה לא מדויקת גוררת עימה טיפול שגוי, העלול לא רק לבזבז את זמנם (וכספם) של המטופל ומשפחתו, אלא אף להחמיר את מצבם.
מכיוון שכך על המאבחן, החשוף בראשית התהליך לסימפטומים בלבד, להכיר את מגוון גורמי השורש האפשריים ולערוך סידרה של תצפיות ובדיקות המיועדות לתקף או לשלול כל אחד מהגורמים האופציונאליים. רק לאחר שתיקף או שלל את מגוון האפשרויות יכול המאבחן לבחור את האבחנה התקפה ביותר ואת הטיפול המתאים לה.

במקרים מסוימים, יזהה המאבחן המיומן כי לסימפטומים אחראים מספר גורמי שורש שונים הפועלים במקביל על המטופל, ולפיכך נכון יהיה להציע תכנית טיפול הלוקחת בחשבון את מכלול הגורמים ואת השפעותיהם השונות והמשותפות על המטופל.

כך, לדוגמה, ידוע בעולם הרפואה כי תנועתיות גבוהה שהיא הסימפטום הבולט והמוכר ביותר להפרעת קשב עשויה לנבוע גם מהפרעות חרדה, מצבים פוסט טראומתיים (גם אצל ילדים צעירים) ומצבים בי-פולאריים.

כלומר: ילד תזזיתי, רגזן ותוקפני עשוי להיות עם הפרעת קשב וריכוז אבל לחלופין עם הפרעת חרדה ובמקרים מורכבים אף עם שילוב (קו-מורבידיות) של הפרעת קשב וריכוז והפרעת חרדה גם יחד. המאבחן המיומן יבחן את מכלול האבחנות האפשריות, ורק לאחר זיהוי האבחנה המבדלת והתקפה ביותר ימליץ על טיפול המותאם לאבחנה זו.

ומכאן להחמצה של הפרק השני. הפרק היה מאלף בכל הקשור לשימוש בריטלין כאמצעי לטיפול בהפרעת קשב וריכוז אך החמיץ את חשיבותה של האבחנה הראשונית ואת הצורך בתהליך בו נבחנות כל האבחנות האפשריות – במישורים הפיזיולוגיים, הנפשיים והרגשיים גם יחד.

כמובן שאיני מתיימרת לאבחן על סמך צפייה בתוכנית טלויזיה, אך בהתייחס לכמה מהמקרים אשר הוצגו בפרק זה אציין כי מניסיוני המקצועי עולה באופן ברור כי במקרים בהם נבחר טיפול תרופתי אך מתגלה קושי מתמשך להגיע למינון המתאים או כאשר השפעת התרופה מתגלה כנמוכה משמעותית מהצפוי – מקור הבעיה היא לעיתים קרובות (גם אם לא תמיד) באבחנה הראשונית אשר מתגלה בדיעבד כשגויה או לא מדויקת דיה.

חשוב לציין כי השימוש בריטלין עשוי להשפיע על המטופל גם אם אינו בעל הפרעת קשב וריכוז טיפוסית, ולפיכך גם אם הוא נראה "רגוע" יותר, אך עדיין מופיעים סימפטומים המעוררים דאגה (כמו התקפי זעם וכדומה) – חשוב לבחון מחדש את מהות ההפרעה ואת סוג הטיפול המתאים לה, ולא להסתפק אך ורק בניסיונות חוזרים ונשנים להתאמה של סוג הריטלין והמינון בו הוא ניתן.

המשימה: להגדיל את המודעות, לשפר את המקצועיות
כאשת מקצוע, אני שמחה על ההזדמנות אותה יוצרת הסידרה ועל תרומתה החשובה להגדלת המודעות להפרעת קשב וריכוז ולפתרונות הקיימים עבורה, כמו גם על ההתגייסות של התקשורת לצדד בשימוש בריטלין (תרופה טובה אך מושמצת מאוד).

במקביל, אנו עדים למגמה היוצרת אבחון יתר בתחום הפרעת קשב וריכוז, וכן לשימוש המוגבר בטיפול תרופתי – העשוי להיות בעל ערך רב כאשר הוא ניתן במקום ובזמן הנכון, אך עלול להיות חסר תועלת ואף מזיק בהעדר אבחנה מתאימה.

מכיוון שכך, חשוב כי במקביל לחיזוק המודעות בציבור הרחב, נפעל לשיפור המקצועיות בקרב כל מי שעוסקים בתחום, בהיבטיו הפיזיולוגיים, החינוכיים והרגשיים כאחד, באופן בו נוכל להציע לכל מטופל את סל הפתרונות המתאים והאפקטיבי ביותר עבורו.

 לאתר של ענת יודפת

לאתר התכנית – הכולל את הפרקים ששודרו במלואם

תגים: , , , ,

2 תגובות to “מדינה בהפרעת קשב וריכוז: סוגיית האיבחון”

  1. ליאור ברקן Says:

    ענת,

    פוסט מעולה וחשוב מעין כמוהו. גם אותי החרידו קלות 2 הפרקים הראשונים בסדרה אך מול עיניי עלתה דווקא נקודה אחרת – מצד אחד אנשי המקצוע ממהרים לאבחן עם הופעת הסימפטום הראשון ילדים ובוגרים כאחד כבעלי הפרעות קשב ומצד שני, השוק מוצף בריטלין ותחליפיו ויש שוק שחור גדול למדי שלו, כך שכל מי שמאבחן את עצמו עם הופעת סימפטום ראשוני, יכול למצוא מאיפה לקנות ריטאלין ולהשתמש בו.

    לדעתי, הבעיה היא לא רק באבחון שגוי אלא גם מערכתית – אף אחד לא טרח להדגיש בכל הכתבה שמדובר בסם נרקוטי שכל עוד ניתן תחת אבחון של רופא או פסיכיאטר במינון המתאים הוא בסדר גמור ועשוי אף לעזור אך בשימוש לא נכון הוא אינו שונה מסמים רבים אחרים ולכן על המשטרה לאכוף את החקיקה הנוגעת לסחר בסמים כשמדובר במכירת ריטאלין או אבחון שגוי ועקבי של איש מקצוע.

    אחרי הכל, תארי לעצמך שאיש מקצוע היה ממכר אנשים להרואין סתם. האם לא היתה מתעוררת סערה ציבורית ודרישה לבחינה מחדש של רשיונו?

  2. רשלנות באבחון Says:

    פוסט ראוי אשר מציף בעיה ההולכת וגדלה במדינתינו הקטנטנה. אני מסכים כי אבחון מוקדם הוא חשוב, אך חשובה ממנו היא איכות האבחון אשר בישראל היא לקויה במקרה הטוב. השקעה ב"אבחון מבדל" תמנע מילדים ובוגרים לא מעטים נטילת תרופות חזקות שלא לצורך.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s


%d בלוגרים אהבו את זה: